病历是什么？

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。从记载内容来分，病历主要分为客观病历与主观病历两种。其中，客观病历是指客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要有门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。

主观病历指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、 手术讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等内容。

从保管形式上来讲，病历可分为患者自行保管的病历和医疗机构保管的病历。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管；在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;

住院病历由医疗机构负责保管。特别提醒：对于患者自行保管的病历资料，患者应妥善保管。在医疗纠纷中，若患者自行保管的病历丢失，又无其他证据证明曾在医疗机构就诊的，很有可能因医疗服务关系无法确定而被法院驳回起诉。

【案例 2-1】未提供介入手术光盘，医院被法院判决担主责

患者 2011 年因突发头痛伴恶心呕吐至当地医院就诊，行右侧后交通动脉瘤介入栓塞术，于 2012 年行左侧后交通动脉瘤介入栓塞术。2015 年 3 月 26 日患者入住医院神经外科，行脑血管造影术，提示“右侧眼动脉段动脉瘤支架辅助弹簧圈在位，瘤颈、瘤体少许造影剂残余”。4 月 2 日在全麻和肝素化下行“颅内动脉瘤介入栓塞术”，术中患者脑出血、病情危重，后又急诊行“脑出血清除+去骨瓣减压术”。术后患者神志昏迷。后患者转院，呈持续植物状态。患者诉至法院后，一审法院委托医学会鉴定，鉴定分析说明：根据所提供的术中 CT，患者存在右侧颞叶大面积脑出血伴造影剂外溢，蛛网膜下腔出血，脑室内积血。患者颅内出血考虑与介入手术有关。

在介入手术肝素化的情况下发生颅内出血，病情凶险，医方发现后及时行开颅手术，效果不佳；患者目前损害后果符合严重颅内出血的转归。根据现有提供的介入手术光盘，不能完整反应介入手术操作过程，且手术者未到场接受现场调查，尚难判定医方介入手术操作是否规范。鉴定意见：不能确定医方是否存在医疗过错。医院不服并提出重新鉴定申请。一审法院审理12后认为：因医院不能提供反映手术操作过程的影像资料，不能提供证据证明肝素使用量，以致鉴定材料不足，不具备鉴定的条件，故一审法院对医院要求重新鉴定的申请不予准许。

由于医院的原因，致使无法判断医方是否存在医疗过错，医院作为有义务提供证据的一方应承担不利的法律后果，故一审法院根据法律规定推定医院的诊疗行为存在过错，且与患者的损害后果存在因果关系。考虑到动脉瘤介入栓塞术本身是风险高的手术，颅内出血是并发症之一，一审法院酌情判令医院对患者的损害后果承担 80%的责任。二审法院维持一审判决。

律师指引：在医疗活动中形成的影像资料属于病历资料的一种，本案中的影像资料包括手术录像和造影摄片。手术记录和能够反映手术操作过程的影像资料区别在于，手术记录是手术者术后根据回忆单方记录而成，带有主观性，而影像资料直观反映了手术操作过程，客观性不容置疑，本案患者施行的是颅内动脉瘤介入栓塞术，因该手术是借助血管造影机等影像设备进行的手术，手术设备具备影像资料存储功能，故手术过程中必然会有医学影像资料的留存。

根据《民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；……”、第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。”，本案医院因未能提供手术光盘致使医疗过错鉴定不能，故被法院推定承担主要责任。

特别说明：介入手术因其特殊性具有手术视频，但并非所有手术都必须提供视频，法律也没有规定手术过程必须录像。患者的病历资料具体包含哪些还需根据个案诊疗情况进行认定。